2023年1月8日，新冠病毒感染由“乙類甲管”調(diào)整為“乙類乙管”。怎樣理解這一轉(zhuǎn)變，接下來如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)？

當(dāng)天，“瞰見未來”2023復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院新年論壇在線上舉行，國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在演講中表示，目前，中國(guó)的疫情正處于大流行向地方性流行轉(zhuǎn)化的過程當(dāng)中，要通過加強(qiáng)基層衛(wèi)生資源投入應(yīng)對(duì)當(dāng)前和未來的健康挑戰(zhàn)。

“‘乙類乙管’是為地方性流行做準(zhǔn)備”

新冠病毒感染歸入“乙類乙管”，意味著什么？甲類、乙類有什么區(qū)別？流行病暴發(fā)會(huì)經(jīng)歷怎樣的過程？

【資料圖】

張文宏解釋，甲類傳染病包括鼠疫、霍亂和已經(jīng)消滅的天花。降級(jí)前的新冠是乙類傳染病，但是納入甲類管理。其他乙類傳染病有人們熟知的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、登革熱、肺結(jié)核等等，但這些傳染病對(duì)人們?cè)斐傻挠绊懰坪醪皇呛艽螅鼈円呀?jīng)到了相對(duì)低的流行水平，被稱為“地方性流行”，即它們的致病性、發(fā)病率、死亡率是在整個(gè)人類社會(huì)可接受的程度，有時(shí)甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腫瘤、心血管疾病等。

歷史上，每種傳染病都有從大暴發(fā)逐漸進(jìn)入地方性流行的過程，即人類和自然界達(dá)到某種平衡，這種平衡以整體發(fā)病率進(jìn)入相對(duì)低的水平為標(biāo)志。

以急性傳染病的代表——1918年西班牙大流感為例，當(dāng)時(shí)引起了5000萬到1億人的死亡。隨著流感在3年內(nèi)造成兩波全球性大流行以后，它逐漸進(jìn)入了地方性流行的階段。

進(jìn)入地方性流行階段后，流感從來沒有停止過變異，一般會(huì)有兩種變異方式，大的變異是以基因重組作為主要的變異方式，小的變異是流感的抗原漂移，在人類社會(huì)形成季節(jié)性或地方性的流行。每一次小的變異會(huì)對(duì)人類上一次形成的群體免疫造成部分逃逸，每一次部分逃逸都會(huì)造成一波小的流行，每一次大的變異都會(huì)造成大的流行。

再譬如血吸蟲病，在長(zhǎng)三角地區(qū)曾是非常流行、發(fā)病率非常高的傳染病，最終也納入乙類傳染病。通過大量發(fā)動(dòng)社區(qū)醫(yī)生和村醫(yī)，依靠醫(yī)療力量下沉到基層對(duì)病人進(jìn)行救治，如今，長(zhǎng)三角地區(qū)的血吸蟲病已經(jīng)被消滅。

張文宏表示，新冠病毒的流行程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2009年的流感、2003年的SARS。前期，中國(guó)對(duì)新冠進(jìn)行了有效管控，所以中國(guó)進(jìn)入大流行、再到地方性流行的時(shí)間節(jié)點(diǎn)相比其他國(guó)家是推后的。

“中國(guó)目前正處于大流行的高峰，有些地方高峰剛過，有些地方高峰剛剛來，最終都要進(jìn)入地方性流行。宣布新冠進(jìn)入乙類傳染病乙類管理，就是為地方性流行做準(zhǔn)備，也確認(rèn)了這個(gè)傳染病的流行率會(huì)逐次下降。”他表示。

對(duì)比美國(guó)和新加坡的數(shù)據(jù)，在美國(guó)，年齡大于65歲的人群中，奧密克戎造成的死亡人數(shù)高于德爾塔。而在新加坡，新冠死亡人數(shù)在德爾塔變異株之后逐波下降，即便奧密克戎感染人數(shù)多，死亡人數(shù)卻并不高。

張文宏認(rèn)為，面對(duì)奧密克戎，新加坡的抗疫策略遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于美國(guó)。新加坡大多數(shù)老年人在德爾塔變異株流行期間完成了3針疫苗接種，因此從奧密克戎開始，新加坡的病死率就達(dá)到非常低的水平，注射過疫苗的人群只有0.02%死亡，超額死亡率接近零。“這意味著，對(duì)于大規(guī)模的傳染病，我們?cè)卺t(yī)療管理、醫(yī)療資源分布方面具有極大的探索空間。”

加強(qiáng)基層衛(wèi)生資源投入

最近，張文宏為什么常常出現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心？

張文宏表示，上海132名市級(jí)專家到16個(gè)區(qū)下沉指導(dǎo)，最終目標(biāo)是希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行早治療，“最近一段時(shí)間，我們繁忙活躍于各個(gè)社區(qū)，就是要在社區(qū)迅速建立一整套醫(yī)療診療體系，保證資源能夠抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。”

他強(qiáng)調(diào)，社區(qū)治療要抓住“黃金72小時(shí)”。老人感染新冠后很容易產(chǎn)生肺炎，基礎(chǔ)疾病加重，出現(xiàn)重癥或死亡的病例都是早期72小時(shí)被延誤，要么在家里延誤，要么在社區(qū)沒有得到規(guī)范化治療，或者沒有正確的治療方案，或是一些藥物沒能夠抵達(dá)基層。

早期，不僅要對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與退熱的對(duì)癥支持，還要進(jìn)行氧飽和度的監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)生重癥傾向的病人迅速干預(yù)。還要盡早給予抗病毒治療，這涉及藥物能否及時(shí)抵達(dá)基層。

對(duì)于快速進(jìn)展到肺炎或重癥的病人，早期的激素使用非常關(guān)鍵。如果出現(xiàn)呼吸困難，走路有點(diǎn)喘，都是使用抗炎癥治療的最好時(shí)間節(jié)點(diǎn)。如果等大醫(yī)院排隊(duì)數(shù)小時(shí)拍CT，看到有肺炎再用藥，可能最佳的時(shí)間已經(jīng)過了。

“新冠乙類管理意味著感染人數(shù)會(huì)大幅度增加，如果醫(yī)療力量全部放在二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院，就無法在早期實(shí)施對(duì)全人群的優(yōu)化治療，而如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有得到初步處理，人們擁到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療資源的擠兌。”張文宏說。

上海發(fā)布了新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級(jí)診療流程，包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該做哪些工作、資源如何下沉、合理的規(guī)范化的治療應(yīng)該怎么做。他認(rèn)為，這樣一套方案將來同樣適用于流行病或慢性病管理，包括病毒性肝炎、結(jié)核病、糖尿病、老年癡呆癥、腦血管疾病、高血脂、高血壓等的早期干預(yù)。

他舉例道，病毒性肝炎，特別是乙型肝炎，最終的結(jié)局是肝癌。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)，肝癌的5年生存期是70-80%，中國(guó)還不到50%。主要原因不是中國(guó)的醫(yī)生水平不行，而是對(duì)疾病的篩選、監(jiān)測(cè)沒有抵達(dá)早期，一旦發(fā)病已經(jīng)是肝癌晚期，生存率就非常低。

面對(duì)大規(guī)模傳染病，他認(rèn)為，醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象必須從個(gè)體跨越到人群，從給一個(gè)人看病到為所有的人群服務(wù)，“這不局限于要求醫(yī)生有為個(gè)人看病的能力，而是對(duì)整個(gè)醫(yī)療管理、醫(yī)療資源的重新配置提出更高的要求”。同時(shí)，只有疾病防控或治療向前端轉(zhuǎn)移，才有可能戰(zhàn)勝大規(guī)模疾病的沖擊。

演講最后，他指出，大流行的管控就是在不確定的疫情中不斷追求確定性的過程，“未來有可能繼續(xù)出現(xiàn)數(shù)波像新冠一樣的流行病，什么時(shí)間來到不清楚，但應(yīng)對(duì)這樣的流行病必須有一個(gè)確定性的應(yīng)對(duì)流程”。

本文作者：陳悅，來源：澎湃新聞，原文標(biāo)題：《張文宏：中國(guó)疫情正處于大流行向地方性流行轉(zhuǎn)化過程中》

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關(guān)鍵詞： 乙類傳染病 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 病毒性肝炎